Hai fatto le analisi del sangue per un controllo di routine e, in mezzo alle righe del referto, c'è una voce che non avevi chiesto: emoglobina glicata, seguita da un numero e da una percentuale. La glicemia a digiuno è normale, nessuno ti ha detto niente di allarmante, eppure quel valore resta lì, senza una spiegazione accanto.
È uno dei numeri che guardo più volentieri quando un paziente si siede davanti a me con gli esami in mano. Non perché sia un valore da cardiologo in senso stretto, ma perché racconta una storia che la glicemia del mattino non riesce a raccontare, e quella storia riguarda le arterie molto prima di riguardare il pancreas.
Emoglobina glicata: che cosa misura davvero
Nel sangue circolano i globuli rossi, e dentro ogni globulo rosso c'è l'emoglobina, la proteina che trasporta l'ossigeno. Quando nel sangue passa dello zucchero, una parte di quello zucchero si lega all'emoglobina e ci resta appiccicata. Il processo si chiama glicazione, avviene in modo spontaneo, e più zucchero circola, più emoglobina risulta zuccherata alla fine.
Il punto interessante è che il globulo rosso vive circa centoventi giorni e non si ripulisce mai. Una volta che lo zucchero si è legato, resta lì fino a quando quel globulo viene sostituito. Misurare la percentuale di emoglobina zuccherata significa quindi leggere la media degli ultimi due o tre mesi, non il valore di stamattina.
Uso spesso un paragone che funziona bene: la glicemia a digiuno è una fotografia, l'emoglobina glicata è il filmato. La fotografia ti dice com'era la situazione in quell'istante, alle otto del mattino, dopo dodici ore di digiuno, magari dopo una settimana in cui hai mangiato con attenzione perché sapevi di dover fare le analisi. Il filmato registra anche le domeniche, le cene fuori, i periodi di stress e i mesi in cui la palestra è rimasta chiusa in un cassetto.
Questa è la ragione per cui una glicemia perfetta e una glicata alta possono convivere nello stesso referto senza contraddirsi. Non c'è un errore di laboratorio: ci sono due strumenti che misurano cose diverse. E per capire cosa sta succedendo alle arterie, il filmato è quasi sempre più informativo della fotografia.
Emoglobina glicata: valori normali e come si legge il referto
Il referto può riportare il risultato in due unità di misura diverse, e questa è la prima cosa che confonde chi legge. La percentuale, per esempio 5,6 per cento, è la vecchia unità ancora usatissima. I mmol/mol, per esempio 38, sono l'unità internazionale più recente. Sono lo stesso dato espresso in due modi, non due esami diversi, e alcuni laboratori li stampano entrambi uno accanto all'altro.
La tabella che segue mette insieme le due scale con il significato clinico. La colonna che mi interessa di più, e che nei referti non compare mai, è l'ultima: che cosa comporta quel valore per il cuore e per i vasi.
| HbA1c (%) | mmol/mol | Interpretazione | Che cosa significa per cuore e arterie |
|---|---|---|---|
| Sotto 5,7 | Sotto 39 | Valore normale | Il metabolismo degli zuccheri non aggiunge rischio al profilo cardiovascolare |
| 5,7 – 5,9 | 39 – 41 | Prediabete iniziale | Primo segnale, quasi sempre in compagnia di insulino-resistenza e girovita aumentato |
| 6,0 – 6,4 | 42 – 46 | Prediabete avanzato | Il danno sulla parete dei vasi è già misurabile, ed è ancora reversibile |
| 6,5 – 6,9 | 48 – 52 | Soglia diagnostica di diabete | Il rischio cardiovascolare va rivalutato per intero, non solo il valore glicemico |
| 7,0 – 7,9 | 53 – 63 | Diabete con compenso accettabile | Obiettivo raggiunto per molti pazienti adulti, da mantenere nel tempo |
| 8,0 – 8,9 | 64 – 74 | Compenso insufficiente | Aumenta la probabilità di danno ai piccoli e ai grandi vasi |
| 9,0 e oltre | 75 e oltre | Controllo glicemico scarso | Rischio elevato di eventi cardiovascolari e di complicanze d'organo |
| Sotto 5,0 con terapia | Sotto 31 | Possibile eccesso di trattamento | Le ipoglicemie ripetute sono a loro volta un fattore di rischio per il cuore |
Vale la pena aggiungere un avvertimento pratico. L'esame perde affidabilità quando i globuli rossi hanno una vita più breve o più lunga del normale, quindi in caso di anemia importante, di talassemia, di emorragie recenti, di insufficienza renale avanzata o durante la gravidanza il numero va letto con cautela e affiancato ad altri esami. Se hai una di queste condizioni, dillo al medico prima che interpreti il risultato.
Emoglobina glicata alta: perché riguarda il cuore, non solo il pancreas
Lo zucchero che si lega all'emoglobina si lega anche a tutto il resto. Si attacca alle proteine della parete delle arterie, al collagene, alle proteine del cristallino, ai filtri del rene. Il risultato di questi legami sono molecole che gli specialisti chiamano prodotti finali della glicazione avanzata, e che si comportano come una patina rigida che si deposita dove non dovrebbe.
La conseguenza più precoce riguarda l'endotelio, cioè il rivestimento interno dei vasi, uno strato di cellule sottilissimo che dovrebbe funzionare come una superficie liscia e antiaderente. Quando quella superficie si infiamma e si irrigidisce, le arterie perdono la capacità di dilatarsi al momento giusto e diventano un terreno più ospitale per le placche di colesterolo. È il motivo per cui glicemia e colesterolo non sono due problemi separati che si sommano, ma due processi che si potenziano a vicenda.
Il danno procede su due binari. Sui vasi piccoli, la cosiddetta microangiopatia, colpisce retina, rene e nervi periferici, ed è la ragione per cui a chi ha il diabete si controlla il fondo dell'occhio. Sui vasi grandi produce aterosclerosi accelerata nelle coronarie, nelle carotidi e nelle arterie delle gambe, e questo è il binario che porta all'infarto e all'ictus.
Gli studi osservazionali condotti su decine di migliaia di persone hanno mostrato una relazione continua tra emoglobina glicata ed eventi cardiovascolari: a ogni punto percentuale in più corrisponde un aumento del rischio di infarto nell'ordine del quindici per cento circa. Continua significa che non esiste una soglia magica sotto la quale il rischio si azzera e sopra la quale compare all'improvviso, e che anche i valori da prediabete contano.
C'è poi un effetto meno noto e che in ambulatorio vedo spesso. Il diabete e il prediabete alterano nel tempo anche il tessuto elettrico del cuore e la struttura dell'atrio sinistro, aumentando la probabilità di sviluppare un'aritmia cardiaca, in particolare la fibrillazione atriale. Un cuore che lavora per anni in un ambiente metabolico sfavorevole tende inoltre a irrigidirsi e a riempirsi peggio, ed è una delle strade che conducono allo scompenso cardiaco.
Insulino-resistenza: i sintomi che arrivano prima del numero
Prima che la glicata si muova, il corpo lavora in silenzio per anni. Le cellule rispondono sempre peggio all'insulina, il pancreas compensa producendone di più, e finché il compenso regge la glicemia resta normale. È la fase dell'insulino-resistenza, ed è la finestra in cui si può fare quasi tutto.
I segnali non sono drammatici e per questo passano inosservati: la sonnolenza pesante nel pomeriggio dopo un pasto ricco di pane o pasta, una fame di dolce che arriva a orari precisi, la stanchezza che non migliora con il riposo, il girovita che aumenta mentre il peso sulla bilancia si muove poco. In alcune persone compaiono aree di pelle più scura e vellutata al collo o sotto le ascelle, un segno che ha un nome preciso, acantosi nigricans, e che vale una valutazione.
Sul referto l'insulino-resistenza lascia impronte riconoscibili anche senza dosare l'insulina: trigliceridi in salita e colesterolo HDL basso nello stesso esame sono una coppia che indica quasi sempre un metabolismo degli zuccheri sotto sforzo. Quando vedo quei due valori insieme, la glicata la chiedo anche se nessuno l'aveva richiesta.
Emoglobina glicata alta senza diabete: che cosa significa
La fascia tra 5,7 e 6,4 per cento è quella che genera più domande e meno risposte. Non è diabete, quindi nessuno prescrive una terapia. Non è normale, quindi la parola prediabete resta appesa nel referto senza istruzioni. Molte persone escono dall'ambulatorio con l'impressione di dover semplicemente rifare l'esame l'anno prossimo e vedere come va.
Dal punto di vista cardiologico è una lettura sbagliata. Quella fascia identifica una popolazione che ha già un rischio di eventi cardiovascolari superiore alla media, e che nel giro di pochi anni ha una probabilità concreta di superare la soglia diagnostica. Guardare un valore di 6,1 e non fare nulla significa lasciare correre l'unica fase in cui il processo è ancora ampiamente reversibile.
Reversibile è la parola importante. In questa fascia il calo di peso, e in particolare la riduzione del grasso addominale, riporta la glicata verso valori normali in una quota consistente di persone. Conta più la costanza dell'intensità: il movimento regolare agisce sulla sensibilità all'insulina anche indipendentemente dal peso perso, perché il muscolo che si contrae consuma glucosio senza bisogno di insulina.
Un dettaglio che ripeto sempre e che sorprende: non è tanto quanto zucchero mangi, quanto la frequenza con cui lo mangi. Tre pasti con una quota di carboidrati integrali producono un profilo glicemico molto diverso rispetto agli stessi grammi distribuiti in sette occasioni tra caffè zuccherati, spuntini e succhi. La glicata registra tutte le occasioni, non solo i pasti principali.
Sindrome metabolica: quando la glicata è una tessera di un mosaico
Il valore della glicata acquista tutto un altro peso quando lo si legge insieme agli altri parametri, invece che da solo. Esiste una condizione chiamata sindrome metabolica che si diagnostica quando sono presenti almeno tre dei cinque criteri seguenti.
- Circonferenza addominale sopra 102 cm nell'uomo e 88 cm nella donna
- Trigliceridi pari o superiori a 150 mg/dl, oppure terapia in corso per abbassarli
- Colesterolo HDL sotto 40 mg/dl nell'uomo e sotto 50 mg/dl nella donna
- Pressione arteriosa pari o superiore a 130/85 mmHg, oppure terapia antipertensiva in corso
- Glicemia a digiuno pari o superiore a 100 mg/dl, o alterazione del metabolismo glucidico documentata
Presa singolarmente nessuna di queste voci fa gridare all'emergenza. Messe insieme moltiplicano il rischio invece di sommarlo, e questo è il punto che nei referti non emerge mai, perché ogni valore viene stampato accanto al proprio intervallo di normalità e valutato per conto suo. Il compito del cardiologo è ricomporre il mosaico.
Nella pratica quotidiana, quando una persona arriva con glicata a 6,0, trigliceridi a 190 e una pressione che oscilla intorno a 135/85, io non sto guardando tre piccole anomalie. Sto guardando un profilo di rischio che merita un percorso strutturato, e che spesso ha già lasciato segni misurabili sulle carotidi o sulla funzione del ventricolo sinistro.
Emoglobina glicata e obiettivi di cura secondo le linee guida ESC
Chi ha già una diagnosi di diabete si sente dire che deve stare sotto il sette per cento. È un obiettivo ragionevole per la maggior parte degli adulti, ma le linee guida della Società Europea di Cardiologia e delle società diabetologiche insistono da anni su un concetto che nella pratica si perde: il target va personalizzato.
In una persona giovane, con diabete di recente insorgenza e senza altre patologie, ha senso puntare a un controllo stretto, perché i decenni di vita davanti sono molti e il beneficio si accumula nel tempo. In una persona anziana, magari fragile, con più terapie in corso e una storia di episodi di ipoglicemia, inseguire lo stesso numero può fare più danno che bene. Un obiettivo compreso tra il sette e l'otto per cento, in quel contesto, è una scelta clinica corretta e non una rinuncia.
La ragione è che l'ipoglicemia non è un semplice fastidio. Un abbassamento marcato della glicemia scatena una risposta adrenergica che accelera il battito, alza la pressione e, in un cuore già sofferente, può favorire aritmie ed eventi ischemici. È il motivo per cui una glicata troppo bassa in un paziente in terapia va discussa quanto una glicata troppo alta.
Le linee guida cardiologiche più recenti hanno inoltre spostato l'accento dal solo numero al tipo di farmaco. Alcune classi di terapie per il diabete hanno dimostrato di ridurre gli eventi cardiovascolari e i ricoveri per insufficienza cardiaca in misura maggiore di quanto il solo abbassamento della glicata spiegherebbe. La scelta della terapia spetta al diabetologo e al medico curante, ma il profilo cardiologico del paziente è diventato uno degli elementi che orientano quella scelta.
Emoglobina glicata: quando portarla al cardiologo
La domanda che mi sento fare più spesso è se abbia senso controllare la glicata anche senza una diagnosi di diabete e senza sintomi. La risposta è sì in diverse situazioni concrete: se hai familiarità di primo grado per diabete, se il girovita è aumentato negli ultimi anni, se sul referto trovi trigliceridi alti e HDL basso, se la pressione tende a salire, se hai avuto un diabete in gravidanza, o semplicemente se hai superato i quarantacinque anni e non l'hai mai misurata.
Quando un paziente porta a CardioLab un valore alterato, il mio lavoro non è ripetere l'esame, ma capire se quel numero ha già lasciato tracce. Con la visita cardiologica completa con elettrocardiogramma stabilisco il quadro di partenza, e a seconda di quello che emerge posso approfondire con l'ecocardiogramma, che mostra come il ventricolo sinistro si riempie e se si è irrigidito, con l'ecocolor Doppler dei tronchi sovraortici, che misura lo spessore della parete delle carotidi, o con l'Holter pressorio delle ventiquattro ore quando la pressione va documentata nella vita reale e non solo in ambulatorio.
Sono valutazioni che si fanno in ambulatorio a Martina Franca, in un pomeriggio, e che restituiscono un profilo di rischio ragionato invece di una lista di numeri isolati. È il modo di lavorare che condivido con la Dr.ssa Serena Di Marino, l'altra cardiologa di CardioLab, guardare il quadro intero molto prima che compaia un sintomo. Se poi compaiono sintomi come un dolore al petto sotto sforzo o un gonfiore persistente alle caviglie, il percorso diagnostico cambia priorità e diventa più urgente.
L'ultima cosa che vorrei restasse di questo articolo è che un valore di emoglobina glicata leggermente alto non è una diagnosi e non è una condanna. È un'informazione arrivata in anticipo, in un momento in cui le arterie possono ancora tornare indietro. Averla letta oggi, invece che tra cinque anni, è esattamente il vantaggio che serve.
Valuta il tuo profilo di rischio cardiovascolare
Articolo revisionato da Dr. Vincenzo Cucci, Cardiologo interventista — CardioLab Martina Franca
